LISOD – онкологическая больница с полным циклом помощи: профилактики, диагностики, лечения и реабилитации с использованием международных стандартов на основе доказательной медицины. В LISOD используется необходимое современное высокотехнологичное оборудование для диагностики и лечения онкологических заболеваний.
LISOD – онкологическая больница с полным циклом помощи: профилактики, диагностики, лечения и реабилитации с использованием международных стандартов на основе доказательной медицины. В LISOD используется необходимое современное высокотехнологичное оборудование для диагностики и лечения онкологических заболеваний.
Цви Бернштейн: «Перерывы в лечении неминуемо влияют на результат»
Лучевая терапия всегда вызывала много вопросов у пациентов. Но если раньше людей интересовали особенности метода и его безопасность, то сейчас на повестке дня — как пройти лечение, когда в стране война? Перерывы в лечении и позднее начало. Насколько это допустимо и страдает ли эффективность?
Чтобы разобраться, мы обратились к настоящему эксперту в этом направлении. Цви Бернштейн — специалист по лечению всех видов рака с более чем 40-летним стажем. В течение многих лет доктор возглавляет работу отделений клинической онкологии и лучевой терапии LISOD.
— Доктор Бернштейн, объясните, пожалуйста, если пациент начал проходить лучевую терапию, но не закончил ее, какие перерывы допустимы в лечении без потери эффективности?
— Начнем с того, что лучевая терапия — это важная часть куративного (то есть направленного на излечение) курса лечения многих злокачественных опухолей. Я должен оговориться, что сейчас мы будем говорить о так называемой «стандартной» — фракционной лучевой терапии, когда ежедневно дается какая-то относительно небольшая доза, чаще всего это 2 Гр (грей — единица поглощения излучения биологическими тканями). И вот, давая ежедневно такую дозу, мы суммарно доходим до желаемой дозы. В среднем она варьирует от 40-45 до 70 Гр. Разные ткани по-разному чувствительны к лучевой терапии. Чтобы рассчитать необходимую дозу при той или иной опухоли, существуют биологические и математические модели. Этим занимается наука, которая называется радиобиология. Например, мы должны подвести к дозе 50 Гр. Значит, ежедневно по 2 Гр — это 25 сеансов (или фракций) облучения. Подчеркиваю: это не стереотактическая лучевая терапия, когда большие дозы подводятся за 2, 3, иногда 5 сеансов, и не радиохирургия, когда за одну фракцию можно подвести одну очень большую дозу. Мы говорим о классической лучевой терапии.
Раковые клетки могут расти и размножаться даже между циклами лечения, поэтому планируемую дозу необходимо дать в течение как можно более короткого времени. Конечно, с учетом реакции окружающих тканей, чувствительности и т. д. Стандартно лучевая терапия проводится по будням, суббота и воскресенье — выходные. Вся радиобиология фракционированной лучевой терапии построена на такой схеме: 5 дней облучаем, 2 дня отдыхаем. В идеале ПЕРЕРЫВОВ В ЛЕЧЕНИИ БЫТЬ НЕ ДОЛЖНО. Если возникает перерыв, у раковых клеток может не просто нарушаться чувствительность, у них может появиться устойчивость к лучевой терапии. Любой перерыв в лечении сказывается на общем результате. А теперь попробуем понять, насколько.
Есть так называемые «быстрорастущие» опухоли. Это плоскоклеточные опухоли головы и шеи, шейки матки, мелкоклеточные опухоли легкого, плоскоклеточные опухоли пищевода и анального канала — все они чрезвычайно чувствительны к перерывам в лечении. К сожалению, нет многочисленных исследований, демонстрирующих, как влияет перерыв в лечении на местный контроль и общий ответ. Но есть так называемые «суммарные» исследования (мета-анализы), которые показывают, что при лечении, например, плоскоклеточных опухолей головы и шеи один день перерыва в лечении снижает локальный контроль где-то на 1-1,4%. Для так называемых «медленнорастущих» опухолей (это в основном аденокарциномы — опухоли простаты, желудка и ряд других) еще меньше исследований. В целом предполагается, что перерывы в лечении больше 2 дней (до 5 дней) должны быть компенсированы. И в первом случае, когда опухоли быстрорастущие, и во втором, когда медленнорастущие.
За счет чего компенсируются эти перерывы? Здесь я должен поговорить о радиобиологии, особенностях дозирования и фракционирования. Чем выше дневная доза облучения, тем выше биологическая активность лучевого воздействия. Что это значит? Мы можем дать 50 Гр в 25 фракций или 40 Гр в 15 фракций (то есть суммарную дозу достигаем за 3 недели, а не за 5), при этом общая доза 40 Гр меньше, чем 50, а биологическая эффективность в таком случае — одинаковая. Величина дневной дозы не влияет на острые побочные явления. Однако чем выше дневная доза, тем выше риск появления поздних побочных явлений лучевой терапии.
Например, при паллиативной лучевой терапии (то есть лучевой терапии, не направленной на излечение, а направленной на снятие симптомов болезни, предотвращение разрушающего действия метастаза) стандартная доза — 30 Гр, которая дается в 10 фракций, то есть в день дается 3 Гр. Доказано, что фракционация по 4 Гр в день за 5 фракций (то есть суммарно 20 Гр) по эффективности равна 30 Гр за 10 фракций. В некоторых случаях допускается давать и одну крупную фракцию — 8 Гр, что по биологической эффективности тоже равно 30 Гр в 10 фракций.
Так вот, сейчас мы говорим о том, как компенсировать перерывы в лечении. К сожалению, как правило, это достигается увеличением срока лечения, что влияет на результат. Достичь биологически эквивалентной дозы можно и за счет увеличения дневных фракций, то есть уложиться в то же время лечения, но ежедневные дозы повысить. Все это очень индивидуально при каждой из опухолей и при разных локализациях: вокруг цели облучения есть «живой человек», есть здоровые органы и ткани, также учитывается их биологическая чувствительность. Бесконечно повышать дозу мы не можем.
Желательно, чтобы пациенты не ждали длительно, если возник перерыв. Именно поэтому в медицинских центрах необходимо иметь дублирующие облучающие аппараты, чтобы при возникновении технических неисправностей сразу же перевести пациента на другой аппарат. Или если в лечебном учреждение оборудование сломалось, нужно немедленно начинать искать, где продолжить лечение. Чем меньше перерыв в лечении, тем меньше компромисс в ответе на это лечение и конечном результате.
— Если пауза затянулась, что делать пациенту? Стоит ли продолжать лучевую терапию?
— Все зависит от того, какую дозу пациент уже получил, на какой дозе лечение прервалось. В некоторых случаях, если эта доза незначительная, а перерыв достаточно большой, то можно даже игнорировать полученную небольшую дозу, а для того, чтобы достичь эффекта, — подвести полностью дозу. Но я еще раз отмечу: все зависит от индивидуальных особенностей конкретной опухоли, расположения этой опухоли, окружающих тканей, общего состояния пациента и т. п. Причем то, о чем мы говорим, — перерывы в лечении — это касается не только первичной радикальной лучевой терапии, это относится и к послеоперационной лучевой терапии, когда мы облучаем зону операции, чтобы снизить вероятность рецидива; это относится и к комбинации наружного облучения с брахитерапией, когда радиоактивные источники вводятся в ткани и полости тела; это относится и к сочетанной химиолучевой терапии. То есть при всех этих видах лучевой терапии перерывы в лечении неминуемо влияют и на процент локального контроля, и на общий ответ.
— Также интересует ситуация, когда пациент не успел начать облучение в рекомендованный срок. Например, после операции прошло не 6 недель, а 2, 3 или даже 4 месяца. Что делать с лучевой терапией в этом случае?
— Это тоже очень индивидуальный вопрос. Все зависит и от вида опухоли, и от состояния пациента, и от политики учреждения. В литературе нет стандартных сроков, когда лучевая терапия уже не показана. Пациенту в каждом случае надо посоветоваться с опытным лучевым терапевтом. В разных странах есть разные рекомендации. Возьмем, например, облучение на молочной железе. Оптимальный срок начала облучения — 3-4 недели после операции. В некоторых странах это 6-8 недель, а в некоторых и 12-16 недель. То есть проценты снижения эффективности — не такие уж значительные. Они есть, но вопрос: если лучевая терапия, начатая вовремя, скажем, с 35% вероятности рецидива снизит эту вероятность до 8-10%, а начатая не вовремя — до 12-15%, так что, не облучать?
Пациент должен понимать: в любом случае может быть отрицательное воздействие на локальный контроль и окончательный результат, но в каждом конкретном случае нужно решать индивидуально.
— Как изменилось в Украине проведение лучевой терапии в связи с военными действиями?
— После 24 февраля мы руководствовались очень обширными и серьезными рекомендациями по модификации лучевой терапии на время пандемии COVID-19. В них очень конкретно расписано, как проводить облучение, чтобы избежать длительных и многократных посещений пациентами центров лучевой терапии, рекомендовано увеличение дневных доз и снижение количества фракций, может быть, иногда даже в ущерб косметическому результату.
— А в LISOD изменилось проведение лучевой терапии после 24 февраля?
— Да, конечно. Вся жизнь изменилась, а не только лучевая терапия. Особенно когда активные боевые действия шли в нашем регионе. Мы перешли на укрупненные фракции. Пациентов, которые проходили лечение амбулаторно, госпитализировали, они находились в больнице, чтобы избежать опасности при транспортировке. Так мы смогли не допустить серьезных перерывов в лечении и не отказать тем, кто нуждался в прохождении лучевой терапии. В некоторых случаях, когда пациенты еще не начали лучевую терапию, мы, например, продолжали химиотерапию — назначали несколько дополнительных циклов, чтобы продолжать воздействие на опухолевую ткань и начать лучевую терапию, когда ситуация изменится. И она действительно изменилась, сейчас в Киевской области можно безопасно проходить лечение.
— Работает ли сейчас отделение лучевой терапии?
— Да, конечно работает. Мы не прекращали работу ни на день. Сейчас стараемся постепенно вернуться к стандартным фракционациям, чтобы минимизировать побочные явления, даже отдаленные.
— Если пациент начал облучение, например, за границей, то может ли он продолжить его в Украине? Что для этого нужно?
— Да, может. Для этого нужно предоставить подробную информацию — пройденное лечение, с указанием аппарата, полученной дозы. Нам нужно понимать, на какой дозе остановилось лечение, проводилась ли сочетанная химиолучевая терапия. И очень важно — план лечения, лучевые терапевты знают, о чем я говорю. Это дозо-объемные нагрузки, которые получили органы риска в этой зоне. Невозможно взять пациента с другого аппарата, положить его и начать облучать. Это всегда повторное планирование облучения. Без информации из центра, где пациент начал проходить лучевую терапию, это, как правило, оканчивается или недостаточной дозой облучения или слишком большой. И могут возникнуть абсолютно катастрофические последствия, когда дозы, допустимые для критических органов, превысятся. Именно поэтому при недостаточной информации лучше не браться за лечение.
