LISOD – онкологическая больница с полным циклом помощи: профилактики, диагностики, лечения и реабилитации с использованием международных стандартов на основе доказательной медицины. В LISOD используется необходимое современное высокотехнологичное оборудование для диагностики и лечения онкологических заболеваний.
LISOD – онкологическая больница с полным циклом помощи: профилактики, диагностики, лечения и реабилитации с использованием международных стандартов на основе доказательной медицины. В LISOD используется необходимое современное высокотехнологичное оборудование для диагностики и лечения онкологических заболеваний.
ПАП-тест. О чем говорят аббревиатуры?
Каждая женщина, которая хоть раз была у гинеколога, знает, что на приеме у нее обязательно возьмут мазки, в том числе на цитологическое исследование. Во многих случаях только после комплексного обследования шейки матки — расширенной кольпоскопии, мазков на флору и цитологию и при необходимости биопсии — специалист сможет установить диагноз и назначить оптимальный метод лечения.
Термином «дисплазия», или «неоплазия», уже не удивишь женщин, даже далеких от медицины. Они понимают, что речь идет о наличии атипичных клеток, которое может быть как при злокачественном, так и доброкачественном процессе.
И все же, когда держишь в руках результат мазка с непонятными аббревиатурами, волнение есть всегда.
Что такое цитологический скрининг и почему его нужно проходить каждой женщине, расскажет онкогинеколог Больницы израильской онкологии LISOD Инна Субботина.
— Инна Витальевна, расскажите, что такое ПАП-тест и как часто его необходимо проходить?
— ПАП-тест, который также называют цитологическим скринингом, помогает своевременно выявить предраковые состояния шейки матки средней и тяжелой степени и пролечить их. Регулярное обследование с началом половой жизни значительно снижает риск заболеть раком шейки матки. В большинстве стран мира ПАП-тест рекомендуют проходить раз в три года с 21-летнего возраста, но украинские врачи считают целесообразным начинать его в Украине раньше, с 18 лет, а завершать в 65 лет, как и в большинстве стран мира. Это обусловлено определенными эпидемиологическими особенностями: ранним началом половой жизни, распространенностью различных форм иммунодефицита, чрезвычайно низким уровнем вакцинации от ВПЧ и большим количеством случаев курения среди женщин.
— Нужно ли готовиться к сдаче ПАП-теста?
— Лучше проходить обследование в первые сухие дни после менструации. Для женщин, которые принимают противозачаточные таблетки, неважно, в какой день цикла проходить тест, а женщины в менопаузе могут проходить его в любой удобный день. За 48 часов до теста нужно исключить половые отношения, не использовать вагинальные свечи, орошения, гели и кремы.
ПАП-тест — это безболезненная процедура. Некоторые женщины могут испытывать дискомфорт и ноющие боли внизу живота во время забора анализа. Это нормально.
Забор клеточного материала проводится специальной щеточкой, которая помещается в контейнер с фиксирующим транспортным раствором или наносится тонким слоем на предметное стекло. Первые, но уверенные шаги делает в Украине котестинг (одновременное цитологическое исследование и определение вируса папилломы человека (ВПЧ) методом полимеразной цепной реакции).
— Какими могут быть результаты этого исследования? Что рекомендуется при каждом из них?
— Для описательного цитологического заключения используется классификация Bethesda, согласно которой проводится интерпретация результатов:
- ASCUS — воспаление или слабо выраженная дисплазия неясного значения;
- LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (по традиционной цитологии CIN І (Cervical Intraepithelial Neoplasia) или «легкая дисплазия»;
- HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (по традиционной цитологии CIN ІІІ/ CIN ІІІ) или «средне-тяжелая дисплазия»;
- NILM — отсутствие внутриклеточных поражений или злокачественности, то есть «норма».
Нередко женщины и особенно — молодые девушки обращаются с непонятным для них результатом цитологического обследования шейки матки и с волнующим вопросом «Что делать дальше?» При получении любого из результатов ПАП-теста есть абсолютно четкие и научно обоснованные методы дообследования и тактики ведения пациенток, которые основываются на международных рекомендациях и данных доказательной медицины.
Если вы получили результат «неудовлетворительная цитология согласно классификации Bethesda», рекомендуется повторить ПАП-тест через 2-4 месяца (независимо от возраста).
Заключение ASCUS (Atipical Squamous Cells of Undetermined Significance, атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) — характеризует такие структурные изменения в клетках, которых качественно и количественно недостаточно для постановки диагноза CIN. Это означает, что цитологическая картина не позволяет дифференцировать изменения плоского эпителия между реактивными и диспластическими, то есть предраковыми. У большинства больных с такими результатами в течение наблюдения клеточный состав нормализуется, однако 10-20% прогрессируют в дисплазию. Однако риск развития тяжелой дисплазии CIN ІІІ у женщин с ASCUS и отрицательным результатом на ВПЧ (-) не превышает 1-2%, поэтому такие пациентки наблюдаются без применения инвазивных методик обследования, а тактика наблюдения зависит от возраста и наличия или отсутствия высокоонкогенных типов ВПЧ при исследовании урогенитальных выделений.
Результат скрининга ASC-H (Atypical Squamous Cells Can not Exсlude HSIL, атипичные клетки плоского эпителия, которые не исключают HSIL) — независимо от ВПЧ-статуса рекомендуется расширенная кольпоскопия, а при любых признаках поражения показана биопсия, цервикальный кюретаж. У женщин пери- и менопаузального возраста, если зона перехода плоского и цилиндрического эпителия шейки матки кольпоскопически НЕ визуализируется, а кюретаж не дал достоверной информации, — как диагностическая мера может рассматриваться конизация шейки матки. Такое вмешательство должен выполнять специалист экспертного уровня. Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования.
ПАП-тест с результатом CIN I или LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion, поражение эпителия легкой степени) — цитологические изменения, обусловленные ВПЧ (койлоцитоз) и неспецифические воспалительные изменения. CIN І часто регрессирует самостоятельно, поэтому в этой группе пациенток чаще всего применяется тактика динамического наблюдения. Однако необходимо обязательно выполнить ВПЧ-тест для определения дальнейшей тактики.
Для женщин с результатом CIN I и ВПЧ (-) рекомендуется цитологический контроль через 6 мес., возможен двойной тест «котестинг» через 12 мес. Если через 12-18 мес. по результатам наблюдения получаем NILM — рекомендуется перейти к рутинному скринингу.
Для женщин с CIN І / ВПЧ (+) рекомендована кольпоскопия, и при обнаружении тяжелого поражения эпителия шейки матки — биопсия, а при его отсутствии — повторный цитологический контроль через 6 мес. или двойной тест через 12 мес. У таких пациенток необходимо создать условия для элиминации ВПЧ: рекомендовано прекратить курение, при необходимости — провести лечение хронических инфекций, коррекцию вагинального микробиома — кандидоза, бактериального вагиноза, хронической герпетической инфекции и т. п. Стоит помнить, что у 12-25% ВПЧ (+) женщин с CIN І в течение 4 лет может произойти прогрессия в CIN более тяжелых степеней.
При наличии цитологического заключения CIN IІ и CIN ІІІ или HSIL в 70-80% случаев у пациенток оказывается CIN ІІ / ІІІ в гистологическом материале после биопсии и цервикального кюретажа, а в 1-3% — инвазивный рак. Поэтому независимо от ВПЧ-статуса всегда рекомендуется кольпоскопия, обязательно подготовленным специалистом, биопсия измененных участков — под контролем кольпоскопии, эндоцервикальный кюретаж у небеременных с последующим морфологическим исследованием полученного материала. Рекомендовано также кольпоскопическое обследование влагалища. В случаях с цитологическим результатом CIN ІІ / ІІІ, если при кольпоскопии не обнаружено изменений или выявлено поражение легкой степени, рекомендуется биопсия и эндоцервикальный кюретаж (если он не выполнялся до того) и / или диагностическая коническая биопсия.
Как исключение — девушки моложе 21 года. Риск инвазивного рака у них чрезвычайно низкий, кольпоскопия и цитология должны быть проведены повторно через 3-6 месяцев, при условии, что кольпоскопия адекватная, то есть визуализируется зона трансформации, а эндоцервикальный кюретаж отрицательный.
Перед проведением инвазивных вмешательств всегда рекомендуется проведение тестирования на носительство вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), поскольку именно эти женщины в группе повышенного риска по цервикальным неоплазиям.
— Что делать при гистологическом подтверждении легкой или средней и тяжелой дисплазии шейки матки?
— В случае выявления при биопсии поражения низкой степени LSIL (легкой дисплазии, CIN I) и при удовлетворительных результатах кольпоскопии (зону трансформации 1-го типа видно полностью) возможны два подхода: наблюдение — рекомендуется в большинстве случаев или активное лечение, которое может рассматриваться при признаках длительной персистенции CIN І.
Наблюдение — оптимальная тактика ведения, особенно молодых женщин и тех, которые планируют беременность. Заключается она в цитологическом контроле + ВПЧ-тестировании + кольпоскопии каждые 6 мес., пока не будет цитологических и кольпоскопических доказательств регрессии легкой дисплазии. Стоит отметить, что у пациенток с нелеченной CIN І существует 13% риск обнаружения CIN ІІ, CIN ІІІ в течение двух лет наблюдения.
Хирургическое, а именно эксцизионное лечение CIN І может быть предложено пациенткам при длительной персистенции поражения более 18 мес., особенно с положительным ВПЧ-статусом и у женщин старше 30 лет; пациенткам, которые не имеют репродуктивных планов и отказываются проходить регулярный контрольный гинекологический осмотр; женщинам с положительным ВИЧ-статусом.
При гистологическом подтверждении HSIL, то есть CIN ІІ и CIN ІІІ тактика лечения чаще склоняется к хирургическому вмешательству. Однако стоит помнить, что около 40% случаев CIN ІІ могут регрессировать в течение 2 лет, особенно у молодых женщин. Регрессия CIN ІІІ происходит крайне редко.
Рекомендации по лечению при тяжелой дисплазии CIN ІІІ единодушны: обязательное удаление патологически измененного участка шейки матки, то есть эксцизия / конизация у небеременных пациенток. Единственное исключение — HSIL (CIN II) у девушек младше 21 года, при отсутствии положительного ВИЧ-статуса, поскольку у молодых пациенток высокая вероятность регрессии. В этой категории больных желательно также проведение иммуногистохимического исследования индекса пролиферативной активности с использованием моноклональных антител к белку р16 или р16 / Кі67 для уточнения биологического потенциала диспластических изменений эпителия шейки матки. Наблюдение возможно при отсутствии гиперэкспрессии р16 не более 12 мес. При персистенции HSIL (CIN II) и ВПЧ (+) более 12 мес. рекомендовано применение эксцизионных методов лечения. Хирургическое лечение HSIL (CIN II / III) может проводиться подготовленными специалистами экспертного уровня под контролем кольпоскопии.
Поскольку шейка матки покрыта не только плоским, но и цилиндрическим железистым эпителием, который расположен в цервикальном канале, соответственно здесь тоже случаются проблемы онкологического характера.
Цитологическое заключение ПАП-теста — AGC (цервикальное интраэпителиальное поражение железистых клеток) и АIS (аденокарцинома in situ) в каждом случае требует консультации цитолога, онкогинеколога, гинеколога экспертного уровня.
Атипичные железистые клетки в цитологическом мазке могут иметь эндоцервикальное происхождение, то есть из шейки матки, или эндометриальное, то есть из полости матки. Поэтому всем пациенткам этой группы рекомендуется расширенная кольпоскопия и цервикальный кюретаж. Обследование в возрасте старше 35 лет включает обязательный эндометриальный кюретаж или гистероскопию, тем более при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии (ожирение + сахарный диабет + гипертоническая болезнь), патологических маточных кровотечений и обремененного раком семейного анамнеза.
При наличии атипии железистых клеток или AIS в биопсии, но без признаков инвазивного рака, может рассматриваться конизация шейки матки как метод выбора у молодых пациенток с репродуктивными планами на будущее однако женщинам, которые реализовали свою репродуктивную функцию и не планируют в дальнейшем рожать, рекомендована гистерэктомия — удаление матки, особенно с подтвержденной гистологически AIS, с учетом высокой вероятности неполного удаления поражения при конизации (до 26%) или инвазивного рака (1,2%), частых рецидивов заболевания после лечения, мультифокальной природы болезни и малоинформативности цитологических проявлений AIS.
Помните, что при своевременном выявлении рака шейки матки болезнь имеет благоприятный прогноз по лечению и полному выздоровлению, поэтому о собственном здоровье в первую очередь должны позаботиться вы сами!
Пройти обследование у гинеколога, сдать все необходимые анализы, сделать ПАП-тест и при необходимости пройти лечение выявленных предраковых заболеваний можно в Больнице израильской онкологии LISOD. Лучшие онкогинекологи дадут подробную консультацию по результатам анализов и назначат эффективное лечение.
Запишитесь на консультацию:
0-800-500-110 — бесплатно по Украине;
+ 38-044-277-8-277.
