LISOD - онкологічна лікарня з повним циклом допомоги: профілактики, діагностики, лікування і реабілітації з використанням міжнародних стандартів на засадах доказової медицини. У LISOD використовується необхідне сучасне високотехнологічне обладнання для діагностики та лікування онкологічних захворювань.
LISOD - онкологічна лікарня з повним циклом допомоги: профілактики, діагностики, лікування і реабілітації з використанням міжнародних стандартів на засадах доказової медицини. У LISOD використовується необхідне сучасне високотехнологічне обладнання для діагностики та лікування онкологічних захворювань.
Цві Бернштейн: «Перерви в лікуванні неминуче впливають на результат»
Променева терапія завжди викликала багато запитань у пацієнтів. Але якщо раніше людей цікавили особливості методу та його безпека, то зараз на порядку денному — як пройти лікування, коли в країні війна? Перерви в лікуванні та пізній початок. Наскільки це можливо і чи страждає ефективність?
Щоб розібратися, ми звернулися до справжнього експерта в цьому напрямку. Цві Бернштейн — фахівець із лікування всіх видів раку з більш ніж 40-річним стажем. Протягом багатьох років лікар очолює роботу відділень клінічної онкології та променевої терапії LISOD.
— Докторе Бернштейн, поясніть, будь ласка, якщо пацієнт почав проходити променеву терапію, але не закінчив її, які перерви допускаються в лікуванні без втрати ефективності?
— Почнемо з того, що променева терапія — важлива частина куративного (тобто спрямованого на виліковування) курсу лікування багатьох злоякісних пухлин. Я повинен зауважити, що зараз ми говоритимемо про так звану «стандартну» — фракційну променеву терапію, коли щодня дається якась відносно невелика доза, найчастіше це 2 Гр (грей — одиниця поглинання випромінювання біологічними тканинами). І ось, даючи щодня таку дозу, ми сумарно доходимо до бажаної дози. У середньому вона варіює від 40-45 до 70 Гр. Різні тканини по-різному чутливі до променевої терапії. Щоб розрахувати необхідну дозу для тієї чи іншої пухлини, існують біологічні та математичні моделі. Цим займається наука, що називається радіобіологією. Наприклад, ми повинні підвести дозу 50 Гр. Отже, щодня по 2 Гр — це 25 сеансів (або фракцій) опромінення. Наголошую: це не стереотактична променева терапія, коли великі дози підводяться за 2, 3, іноді 5 сеансів, і не радіохірургія, коли за одну фракцію можна підвести одну дуже велику дозу. Ми говоримо про класичну променеву терапію.
Ракові клітини можуть рости й розмножуватися навіть між циклами лікування, тому заплановану дозу необхідно дати протягом якомога коротшого часу. Звичайно, з урахуванням реакції прилеглих тканин, чутливості тощо. Стандартно променева терапія проводиться у будні, субота та неділя — вихідні. Вся радіобіологія фракційної променевої терапії побудована на такій схемі: 5 днів опромінюємо, 2 дні відпочиваємо. В ідеалі ПЕРЕРВ У ЛІКУВАННІ БУТИ НЕ ПОВИННО. Якщо виникає перерва, у ракових клітин може не просто порушуватись чутливість, у них може з'явитися стійкість до променевої терапії. Будь-яка перерва в лікуванні позначається на загальному результаті. А тепер спробуємо зрозуміти, наскільки.
Є пухлини, що ростуть швидко. Це плоскоклітинні пухлини голови та шиї, шийки матки, дрібноклітинні пухлини легені, плоскоклітинні пухлини стравоходу та анального каналу – всі вони надзвичайно чутливі до перерв у лікуванні. На жаль, немає численних досліджень, які демонструють, як впливає перерва в лікуванні на місцевий контроль та загальну відповідь. Але є так звані «сумарні» дослідження (мета-аналізи), які показують, що при лікуванні, наприклад, плоскоклітинних пухлин голови та шиї один день перерви в лікуванні знижує локальний контроль приблизно на 1-1,4%. Ще менше досліджень для пухлин, які ростуть повільно (це переважно аденокарциноми — пухлини простати, шлунка та ряд інших). Загалом передбачається, що перерви в лікуванні більше 2 днів (до 5 днів) мають бути компенсовані. І в першому випадку, коли пухлини швидко ростуть, і в другому, коли повільно ростуть.
За рахунок чого компенсуються ці перерви? Тут я повинен розповісти про радіобіологію, особливості дозування та фракціонування. Що більша денна доза опромінення, то вища біологічна активність променевого впливу. Що це означає? Ми можемо дати 50 Гр за 25 фракцій або 40 Гр за 15 фракцій (тобто сумарну дозу досягаємо за 3 тижні, а не за 5), при цьому загальна доза 40 Гр менша, ніж 50, а біологічна ефективність у такому випадку — однакова. Розмір добової дози не впливає на гострі побічні явища. Проте що більша денна доза, то вищий ризик появи пізніх побічних явищ променевої терапії.
Наприклад, при паліативній променевій терапії (тобто променевій терапії, яка не спрямована на лікування, а спрямована на зняття симптомів хвороби, запобігання руйнівній дії метастазу) стандартна доза — 30 Гр, яка дається за 10 фракцій, тобто на день дається 3 Гр. Доведено, що 4 Гр на день за 5 фракцій (тобто сумарно 20 Гр) за ефективністю дорівнює 30 Гр за 10 фракцій. У деяких випадках допускається давати і одну велику фракцію — 8 Гр, що за біологічною ефективністю теж дорівнює 30 Гр за 10 фракцій.
Отже, зараз ми говоримо про те, як компенсувати перерви в лікуванні. На жаль, зазвичай це досягається збільшенням терміну лікування, що впливає на результат. Досягти біологічно еквівалентної дози можна і за рахунок збільшення денних фракцій, тобто вкластися у термін лікування, але щоденні дози підвищити. Все це дуже індивідуально при кожній із пухлин і різних локалізаціях: навколо мети опромінення є «жива людина», є здорові органи і тканини, також враховується їх біологічна чутливість. Безкінечно підвищувати дозу ми не можемо.
Бажано, щоб пацієнти не чекали довго, якщо виникла перерва. Саме тому в медичних центрах необхідно мати дублюючі опромінювальні апарати, щоб при виникненні технічних несправностей відразу перевести пацієнта на інший апарат. Або якщо у лікувальному закладі обладнання зламалося, потрібно негайно починати шукати, де продовжити лікування. Що менша перерва в лікуванні, то менший компроміс у відповіді на це лікування та остаточному результаті.
— Якщо пауза затяглась, що робити пацієнтові? Чи варто продовжувати променеву терапію?
— Усе залежить від того, яку дозу пацієнт уже одержав, на якій дозі лікування перервалось. У деяких випадках, якщо ця доза незначна, а перерва досить велика, можна навіть ігнорувати отриману невелику дозу, а для того, щоб досягти ефекту, — підвести повністю дозу. Але я ще раз зазначу: все залежить від індивідуальних особливостей конкретної пухлини, розташування цієї пухлини, прилеглих тканин, загального стану пацієнта і т. д. Причому те, про що ми говоримо, — перерви в лікуванні — це стосується не лише первинної радикальної променевої терапії, це стосується і післяопераційної променевої терапії, коли ми опромінюємо зону операції, щоб знизити ймовірність рецидиву; це стосується і комбінації зовнішнього опромінення з брахітерапією, коли радіоактивні джерела вводяться в тканини та порожнини тіла; це стосується і поєднаної хіміопроменевої терапії. Тобто при всіх цих видах променевої терапії перерви в лікуванні неминуче впливають і на відсоток локального контролю, і на загальну відповідь.
— Також цікавить ситуація, коли пацієнт не встиг розпочати опромінення у рекомендований термін. Наприклад, після операції пройшло не 6 тижнів, а 2, 3 чи навіть 4 місяці. Що робити з променевою терапією у такому разі?
— Це також дуже індивідуальне питання. Все залежить і від виду пухлини, і стану пацієнта, і від політики установи. У літературі немає стандартних термінів, коли променева терапія не показана. Пацієнту в будь-якому випадку треба порадитись із досвідченим променевим терапевтом. У різних країнах є різні рекомендації. Візьмемо, наприклад, опромінення на молочній залозі. Оптимальний термін початку опромінення — 3-4 тижні після операції. У деяких країнах це 6-8 тижнів, а в деяких — 12-16 тижнів. Тобто відсотки зниження ефективності — не такі вже й значні. Вони є, але питання: якщо променева терапія, розпочата вчасно, скажімо, з 35% ймовірності рецидиву знизить цю ймовірність до 8-10%, а розпочата не вчасно — до 12-15%, то що, не опромінювати?
Пацієнт повинен розуміти: у будь-якому разі може бути негативний вплив на локальний контроль та остаточний результат, але у кожному конкретному випадку потрібно вирішувати індивідуально.
— Як змінилося в Україні проведення променевої терапії у зв'язку із воєнними діями?
— Після 24 лютого ми керувалися дуже великими та серйозними рекомендаціями щодо модифікації променевої терапії на час пандемії COVID-19. У них дуже конкретно розписано, як проводити опромінення, щоб уникнути тривалих та багаторазових відвідувань пацієнтами центрів променевої терапії, рекомендовано збільшення денних доз та зниження кількості фракцій, можливо, іноді навіть не на користь косметичному результату.
— А чи змінилося в LISOD проведення променевої терапії після 24 лютого?
— Так, звичайно. Все життя змінилося, а не лише променева терапія. Особливо коли активні бойові дії відбувалися в нашому регіоні. Ми перейшли на укрупнені фракції. Пацієнтів, які проходили лікування амбулаторно, госпіталізували, вони перебували в лікарні, щоб уникнути небезпеки під час транспортування. Так ми змогли не допустити серйозних перерв у лікуванні та не відмовити тим, хто потребував проходження променевої терапії. У деяких випадках, коли пацієнти ще не розпочали променеву терапію, ми, наприклад, продовжували хіміотерапію — призначали кілька додаткових циклів, щоб продовжити вплив на пухлинну тканину та розпочати променеву терапію, коли ситуація зміниться. І вона справді змінилася, зараз на Київщині можна безпечно проходити лікування.
— Чи працює зараз відділення променевої терапії?
— Так, звичайно, працює. Ми не припиняли роботу ні на день. Зараз намагаємося поступово повернутися до стандартних фракцій, щоб мінімізувати побічні явища, навіть віддалені.
— Якщо пацієнт розпочав опромінення, наприклад, за кордоном, чи може він продовжити його в Україні? Що для цього потрібно?
— Звісно, може. Для цього потрібно надати докладну інформацію — пройдене лікування із зазначенням апарату, отриманої дози. Нам потрібно розуміти, на якій дозі зупинилося лікування, чи проводилася поєднана хіміопроменева терапія. І дуже важливо – план лікування, променеві терапевти знають, про що я говорю. Це дозо-об'ємні навантаження, які отримали органи ризику в цій зоні. Неможливо взяти пацієнта з іншого апарату, покласти його та почати опромінювати. Це завжди повторне планування опромінення. Без інформації з центру, де пацієнт почав проходити променеву терапію, це зазвичай закінчується або недостатньою дозою опромінення або занадто великою. І можуть виникнути катастрофічні наслідки, коли дози, допустимі для критичних органів, перевищаться. Саме тому без достатньої інформації краще не братися за лікування.
